医者为何难“自医”？
●1月11日，南方医科大学附属南方医院脊柱外科主任医师鲁凯伍突发脑出血，抢救无效离世，年仅47岁。
●1月18日，上海浦东新区人民医院医生张晓东因重症肺炎抢救无效死亡，年仅32岁。
●3月2日，西安交通大学第一附属医院精神科闫润栀医生猝死，年仅28岁。
●3月4日，浙江大学附属邵逸夫医院麻醉科女医生蓉英，在夜班后不幸猝死，年仅26岁。
, 百拇医药 ●4月12日，首都医科大学附属北京友谊医院心脏外科副主任医师李大连突发心脏病猝死，年仅48岁。
●4月14日，福州第一医院儿科主任医师康强病逝，年仅51岁。
●6月29日，广州市红十字会医院急诊科主任李晶因心脏破裂猝死，年仅43岁。
●7月8日，中日医院青年医生宋韩明在值班时猝死，年仅31岁。
一幕幕医生猝死的悲剧，再次引发公众对医护的生存状况的担忧。但似乎，每次悲剧都未能引起业内的“足够重视”，往往“旧伤未愈，新伤又至”。
也许，在很多人看来，医护作为“健康卫士”，理应是病魔面前的强者，但缘何他们的生命竟然如此脆弱？而当医生难以“自医”时，我们的生命保障又该系于何处？在当前的医疗环境下，如何改善医务人员的执业环境，才能结束“医者不自医”的状态呢？
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壹 医生难“自医”原因何在
休息难保证，过劳成疾
“多休息，保持充足睡眠，劳逸结合”，这些话是医生频频叮嘱患者的，但却与医生本人相距甚远。
忙门诊、忙手术、忙科研、忙论文、忙着出席各种学术会，“忙”已经成为大医院医生工作的“口头禅”。
医生的职业特点决定了从医的艰辛，他们需要不断地接受继续教育、岗位培训。“我们科医生每周工作时间都在80小时以上。”复旦大学附属华山医院血液科副主任医师陈勤奋告诉记者，“除了白天在门诊、病房忙碌外，医生们每天晚上都在电脑前工作到深夜、查文献看行业最新进展，我所有的论文、课题申请几乎都是在夜深人静时完成的。”
“以前十年、八年才换一次的医学教材，现在每年都要换一次，行业标准更是半年就更新一次，所以医生必须养成终身学习的习惯，不只是要了解最新的医学知识，更要学透学精。”许多医生都发出如此感慨。
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体力的劳累还只是一方面，精神的高度紧张或许才是这个职业的特殊之处。“我们面对的是生命，工作高强度、高风险，神经高度紧张无法形容。有时候，看着病人血压往下掉、心电图成一直线、肺部捏皮球也无法通气……我们的焦急和恐惧难以言表，甚至会成为长时间的梦魇。”上海瑞金医院的麻醉科医生朱凡说。
据今年《中国医师执业状况白皮书》调查数据显示，目前，国内八成医生每天工作8～12小时，约有超过七成医生每周工作时间超过50小时。
那么，医生为何会普遍“过劳”呢？专家表示，其根源在于我国医生数量偏少。
世界卫生组织发布的《世界卫生统计2011》数据显示，2000～2010年每万人拥有的医生人数，欧洲各国几乎都是在30～49人之间，古巴每万人拥有的医生人数最多，达到64人；而我国每万人拥有的医生人数，只有14.6人，排在全球194个国家和地区的第64位。
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复旦大学妇产科医院院长徐丛剑告诉记者，按国际标准，一名病理科医生一年诊断极限为2000例大标本，一名细胞学检查医生的工作量上限是2万例，超过这一警戒线就可能影响到诊断质量。以此为标准，妇产科医院每年22万例细胞检测、3.6万次病理大标本诊断，至少需要29名医生。
而事实上，医院目前从事该两项诊断的全部工作人员常年维持在14人，相当于一人要承担两个人工作量。
因此，在这种情况下，医生工作时间透支是普遍现象。门诊医生最早7点就上岗，到下午5点半根本下不了班。而在病房，年轻医生早7点到晚7点已成为“标配”。常年带病上岗、疲劳工作，让一些临床医生心力交瘁。
“更糟糕的是，我国的医疗资源配置极不均衡，大医院人满为患。医生猝然倒下多发生在大医院，也就不足为怪。”中国医学科学院肿瘤医院赵平说。
患者多、考核重、纠纷烦，身心压力大
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在北京、上海等地的许多三级医疗机构，日门/急诊人次过万已经屡见不鲜，患者的长队无时无刻不在催促着医务人员“快些、再快些”。
北京同仁医院是很多眼病患者“心目中的最后一站”。魏文斌主任就是很多患者来“投奔”的专家之一，他的门诊最高纪录是一天看110个病人。在上班时他很少喝水、刻意减少上厕所的次数，由于长时间坐诊和手术，他的颈椎已严重老化。
而严格的考核指标也是医务人员的沉重负担之一。国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学经济学教授李玲表示，很多医务人员非常辛苦，一些基层医院还要求医生们分担任务指标。种种压力之下，很多医学生不愿意从事医生职业，一些在职医生也辞职转行。
除此之外，医患关系的紧张也让他们身心疲累。
《2014年中国医生执业状况调查》结果显示，93.47%的医生选择了“有心理压力”，其中“医患关系”以44.5%的绝对“优势”排在压力源首位。而医患关系带来的紧张情绪，无疑会给身体带来极大负担。
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职称越高，节假日加班越多
6月26日，广东省卫生计生委公布的《广东省执业医师队伍现状研究报告》(下称《报告》)数据显示，医师最近10年最不满意的方面集中在收入低、工作压力大、职业中缺乏安全感等方面。
《报告》显示，广东51.19%的医师几乎每天下班都会被拖延，越是级别高的医院、越是临床一线医师就越难按时下班。43.51%的医师在节假日要加班，14.08%的医师节假日要参加各种学术活动。且医生职称越高，节假日加班就越多；级别越高的医院，医师节假日加班情况就越严重。
其中，86.2%的医师将工作压力的主要来源归结于：工作量大、医疗纠纷、患者的期望值太高。从职称来看，初、中级职称承受的“工作量”压力最大；副高、正高级职称人员承受的“患者的期望值”压力最大。从医院级别来看，级别越高，医师承受“工作量”的压力也越大。
此外，记者在采访过程中也了解到，医生除了需要不断学习以翻新知识外，手术、门诊、查房等工作日程也排得密密麻麻，责任感也让医生们精神紧绷，再加上时不时发生的医患纠纷，更让不少医生感到心力交瘁。
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怕拖累同事，带病上岗多
“太多医生忙于工作而忽视了自己的身体健康，眼看着一个个忙碌的身影猝然倒下，实在令人心痛。”一位医生曾这样感叹，医生在超负荷地拯救患者生命，他们付出的除了医术，还有自己的健康，甚至生命。
卫生部门曾发起过一次小样本调查，在4032名被调查的医生中，1/4有心血管疾病，近一半医生有高血压，40岁以上医生的患病几率是普通人群的2倍。高血压、糖尿病这些老年人相对高发的疾病，正日益成为医生的“噩梦”。
据了解，上海浦东新区人民医院的医生张晓东虽连续发烧两天，但仍坐镇急诊外科，随后因病情发展为重症肺炎，经抢救无效而去世。在扼腕叹息之时，无疑会有人提出：“既然生病了，为什么不先请假呢？”
而据张晓东同事介绍，这是因为科室里人手不够。“急诊外科就那么几个人，一个人请假，别人可能就得值24小时甚至更长的班。因此，没人愿意那样拖累同事。”
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正如徐丛剑所说的那样，“当医生的不敢生病，更不敢请假。不敢的原因不是怕被扣奖金，而是预约好的门诊和手术不能临时取消，一个医生的休息意味着其他同事就需要连续加班。”
无独有偶，据中日医院青年医生宋韩明同事介绍，在发病前宋医生就常感到上腹不适，疑似胃痛，而他却一直坚持在医院上班，甚至还连夜工作。
对此，广东省卫计委巡视员廖新波颇为感慨：“我们无奈地看到，医师健康状况不佳、超负荷状态比比皆是，我们似乎正在以牺牲医务人员的健康甚至生命作为代价，来保障民众的健康。”他希望，社会各界能充分、客观、真实地了解医师执业状况，从而关注并理解医师这一特殊群体，为改善医患关系发挥自己的作用。
贰 医生难“自医”如何结束
完善医院改革机制，优化医生执业环境
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医生执业环境的严重恶化或可能导致医生疲于奔命，从而离开临床工作，进而致使医生职业失去对优秀青年学子的吸引力，加剧目前我国医院缺人的情况。
正如广东省医师协会常务副会长吴少林所说的那样：“如今，医生不仅承受着巨大的工作压力，还承受着巨大的精神压力，当前必须改善医患关系，为医护人员创造一个良好的工作环境，保障他们的职业尊严。否则，我们可能很难再找到好医生看病了，那将是几代人的悲哀。”
而“拯救”医生不单单需要医患互相理解，更需要完善医院改革机制。多位临床一线医疗管理者在接受媒体采访时一致表示：必须合理分配医疗资源、特别是加强人才培养，缓解人员紧缺的突出矛盾，健全、均衡医疗服务体系，为医生提供更好的工作环境。
那么，合理分配医疗资源、缓解人员紧缺矛盾应该首先从哪些方面做起呢？
业界专家指出，“当前我国医疗资源分布不均的问题十分突出，基层医疗机构能力还比较薄弱，而医疗资源配置不均衡的根源，则在于长期以来的三大体制障碍。”
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其一，财政对医疗投入的不足，2013年我国医疗投入只有4450亿美元，占GDP不足6%，不及美国的六分之一；其二，财政投入有限就集中力量办“大事”，造成医疗机构特别是公立医院对政府行政的高度依附；其三，医疗机构对行政的依附，又造成了医生对医院的高度依附。三者综合作用的结果，就是公立医院管理效率、内在活力低下，同时又不得不屈从于经济压力而向市场伸手。
而体制性的障碍带来的，就是“大医院的医生忙死，小医院、诊所的医生闲得为生存发慌”的现状，从而导致在职医生的流失率居高不下。
此外，在大医院医生普遍“过劳”的情况下，医科毕业生想进大医院又是难于上青天，进中小医院又没有“前途”，于是大量人才在后备的过程中就流失了。待遇低、医疗环境不安全，反过来又影响了医科生的生源。
可见，大医院的医生猝然倒下，与长期存在的“看病贵、看病难”，实际上是“一体两面”。
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“现在医患关系紧张、医生压力增大不只是医院的问题，而是当前整个医疗体制出了问题。对基层医院的建设还不够重视，导致基层医院专家少，病人不信任，全都涌到大医院去，让大医院超负荷运转，医务人员压力增大。”中山一院党委书记颜楚荣认为，不对公立医院体制进行深化改革，医疗资源的均衡就会遥遥无期。
鉴于此，专家认为，提升基层医疗水平，推行分级诊疗，让患者就近就医，不往大医院挤，给医生“减负”，是解决当前医生超负荷工作这一问题的关键出路。
广东省卫计委副主任、医改办主任黄飞更是提出了详细建议，“建议通过基础设施建设、人员培训、对口支援等方式，加强县级医院以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，使县域内住院量占比提高到90%左右。同时，通过调整医保报销比例，加大培养社区全科医生的层面，引导激励更多病人实现合理分级就诊。”
针对医院人员紧缺问题，上海市长宁区中心医院副院长杨军则指出，缺人原因是多重的，有医生培养周期长的因素，但更主要的问题则在于执业环境每况愈下，职业的社会认同感降低，导致每年都有不少业务骨干离职转行，优秀人才越来越难招到。
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“其实当初学医，就做好了奉献的准备，医务人员特别是三级医院的医务人员有医、教、研的任务，累是必然也是必需的。”陈勤奋说，“但关键是自己的付出能被社会认可，获得应有的待遇和尊重。”
而在采访中，许多业内外人士、普通患者也向记者表示：希望医生心情舒展、身体健康，所得与付出匹配，然后心平气和、尽职尽责地对待病人。
对此，中国工程院院士钟南山表示，没有公平合理的利益机制，缺乏调动医务人员积极性的劳动收入，医者难以静心，患者也难以安心。“因此，医生价值如何实现，是医改的核心问题。”
“希望医生猝死引发的行业震动，会有制度补缺与之呼应，医生的生命也是生命，社会应将减轻其负担提高到关爱生命的高度上。之前国家已明确要出台‘符合医疗行业特点的人事薪酬制度改革方案’，对此我们翘首以待，但另一方面，医生群体过累也是个严峻问题，所以我们也迫切想看到，‘为医生减负’的人性化号召能在制度层面得到更多响应。”一位医学人士表示。
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改变职称晋升模式，缓解医生考核压力
在我国现行制度下，职称晋升是和工资待遇挂钩的，而临床医生要想晋升，必须发表一定数量的论文或做出一定的科技成果。
“中国的临床医生职称体系是全世界独有的，在一定的历史阶段这种职称体系有其存在的理由，但现在到了该梳理的时候了，不然无法和国际接轨，也无法解除束缚多数临床医生的枷锁。”上海市第一妇婴保健院院长段涛表示。
他认为，这种制度逼迫所有的临床医生，包括乡村医生和社区医生都要去申请课题，做研究、发表文章。不然的话你就无法晋升，这是很荒唐的，不仅催生了大量的论文买卖和论文造假，还养活了很多粗制滥造的医学杂志。
中国医学科学院皮肤病研究所常务副所长孙建方也有同感，“为了评职称、发论文，连外科医生都不得不去‘玩小白鼠’，这极大地分散了临床医生的工作精力。”
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一些临床医生也颇感无奈：做研究和从事临床工作本应该是相辅相成的，将临床实践的经验转化为科研成果，也是临床医生的天职。
然而，当前临床医生负担过重，每天面对大量病人，一些大医院的临床医生常处于超负荷运转状态，面对科研、论文这座“大山”必然力不从心，进而敷衍了事。
另一方面，医生职称晋升过于侧重论文和科研，也造成一些医院存在医生职称高、能力低的状况。让人啼笑皆非的现象是，在一些大医院，一些科研能力很强的医生临床能力却不行，也不给患者看病。一些职称高的医师因一心想着“发论文、找项目”，反而忽略了病人，甚至给病人留下“冷漠”、“麻木”等印象。
而一些临床能力高但论文数量不够的医生则感到颇为委屈，“看到一些临床能力一般的医生，在发表了若干学术论文后，就晋级专家行列，我心里很不是滋味。像我们这种给患者看了几十年病的老医生，到退休也只是副主任医师。有的由于不会写论文，也不想找人写论文，甚至还顶着主治医师的头衔原地踏步，叫人心寒。”一位在基层从业多年的内科副主任医师感慨。
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对此，孙建方也提出了相关建议，“对不同的医疗人员采用不同评价标准，在临床医师晋升制度中强化对临床能力的考核和要求，将其作为晋升的主要指标，促使临床医师拿出更多的精力和时间钻研临床业务，提高临床水平，造福于患者。”
(文章由丹阳整理自财新网、人民日报、东方网、新快报、新华网、生命时报、新华每日电讯、搜狐评论、医脉通等)
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好好活着才能造福更多病人
这是美国医师协会主席Jeremy A. Lazarus对于医生个人健康的忠告，献给所有的医务工作者：
在这变幻莫测的时代，压力对我们所有人而言都是极大的挑战。作为芸芸众生，我们与病人一样同样受制于诱惑，饮食不规律、推迟锻炼、酗酒等在我们身边也时有发生，我们也有来自压力、焦虑、抑郁或倦怠的威胁。
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我坚信，如果连我自己都没有腾出时间来保持健康和体形，那么我将无法胜任美国医师协会主席这项工作，而同时，我也无法面对我的病人。
作为医生，我们都有责任维护我们自己的身体和心理健康。多项研究已经表明，那些身体和心理健康状况良好的医生能够更好地照顾病人。同时，病人也更倾向于咨询那些健康的医生，并乐意听取他们的建议。
医生健康可不是小事。美国《合理医疗费用法案》强调预防和健康，健康生活方式咨询正成为一个重要的医疗实践行为。美国十大主要死亡原因的前4位都受到个人生活方式的影响，意味着医生需要关注生活方式并将与其他医生就这一话题讨论作为日常惯例。
如果你是属于那种不断地承诺“不久就会”停下脚步、改变生活习惯的那类人。那么我建议，此时此刻，你就应该审视自己并作出改变。
《医学科学报》 (第27期 第3版 封面故事)
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